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同濟大學附屬東方醫院鮑歡:生命不可辜負讓更多腦卒中患者獲救
2018-07-12 13:20:08   來源:   評論: 點擊:

同濟大學附屬東方醫院神經內科副主任醫師、腦卒中中心副主任。中國卒中學會青年學會理事、中國研究型醫院學會腦血管病學青年委員會委員、上海市腦卒中學會流行病學與預防診治學組副組長,上海市神經病學分會神經免疫學會委員,上海市浦東新區醫學會神經內科分會秘書長。美國心臟學會(AHA)BLS、ACLS主任導師。《中華腦血管病雜志》、《中華老年心腦血管疾病雜志》編委

出現偏癱、口角歪斜、頭暈頭痛等情況時,您曾想到過可能是腦卒中發生嗎?腦卒中(俗稱中風),一般分為兩大類:出血性卒中(腦出血)和缺血性卒中(腦梗)。在中國、乃至全球,腦卒中都是高發病率、高致殘率、高致死率和高復發率的疾病。腦卒中患者有極高的幾率發生癱瘓致殘,帶來肢體、言語、甚至大腦認知功能的下降,對老百姓的生活造成很大危害。“尤其是對有勞動力的65歲以下人群而言,如果倒下來,可能不僅影響本人,甚至整個家庭的正常運轉都會受到影響。”

“腦血管的堵塞一旦發生,及時搶救就是個爭分奪秒的過程。”上海市東方醫院(同濟大學附屬東方醫院)腦卒中中心鮑歡教授指出。

不識別、送診遲、顧慮多,拖延患者到院時間

“在我們東方醫院神經內科的日常工作中,腦卒中患者占 門 急 診 以 及 病 房 的60~70%。缺血性卒中患者中,65歲以上人群比較多。65歲以下患者中,出血性卒中占比較高,急性期往往更為危重。”

“急性期時如果能得到有效的治療,很多患者是能夠康復出院的。最擔憂的情況是一拖再拖來晚了,失去了獲得更好的治療辦法的可能。”談到很多患者因拖延就醫錯過治療時機,鮑歡表示這類情況讓人覺得特別可惜。不少患者的早期癥狀不嚴重,可以形容為是“上帝為患者留下的一扇窗”。這種情況臨床上稱為“短暫性腦缺血發作”,其背后很可能站著的就是缺血性腦卒中,如果不能及時有效地干預,很可能就會把珍貴的急救時間一點點浪費了。

“患者能夠在‘有效時間窗’ 到院的比較少,在時間窗內能到的不足20%,也就是5個患者里只有1個患者能在缺血性腦卒中發作4.5個小時內趕到醫院。”4.5小時被稱為急性腦卒中的“黃金搶救時間”。發作4.5小時以內急性腦梗死患者,可以打靜脈溶栓針,把血栓融開,使血管再通,血流恢復,時間越早,效果越好。

鮑歡表示,患者到院晚的原因,多與重視度不夠有關。第一是不識別,沒有意識到自己中風了。“比如我前兩天收治的一位老先生,吃飯時手沒力氣了,覺得是頸椎不好或勞累造成,休息后發現腿也發生無力癥狀時才來就醫。”

第二是識別了也不知道怎么有效送診。“腦卒中患者通過120來院的,并不占多數。很多患者在出現不太嚴重的癥狀時,首先反應是給子女家屬打電話,而不是撥打120,等家屬趕回家中2、3個小時往往就過去了。如果患者自己能意識到先給120打電話,和孩子在醫院見面的話,患者走急性缺血性卒中綠色通道,就能極大地爭取到寶貴的急救時間。”

第三是對醫生的建議顧慮較多。“一方面是醫患間醫療知識的不對等,醫生建議靜脈溶栓,患者常會詢問能不能改為吃藥或者輸液。其次,老百姓對于動脈粥樣斑塊的認識也存在誤區,認為每年定期打鹽水可以’沖走’斑塊。其實斑塊的形成是由于脂質的沉積、血管的硬化,輸液不能改善血管硬化,重要的是控制血管硬化的危險因素,降血壓、控制血脂、血糖,養成良好的生活方式,而不能寄希望于定期輸液來保養。”

多一個人了解,多一個人獲救

“我本科畢業后一直在做大內科的工作,那時候神經內科并不發達,很多醫院還沒有神經內科科室。那時候我們就發現很多疾病是獨立來自于大腦脊髓,其中腦血管病對大眾的危害尤其大。”由此,鮑歡堅定地走上神經內科的道路。腦卒中是可防可治的。隨著接觸患者的增多,除了治療患者本身的疾病,她也越來越重視腦卒中防治的理念和流程管理。

談及腦卒中的早期識別,鮑歡介紹,有一套簡單的口訣,即“FAST”原則:F(Face)面部:觀察微笑時面部或嘴角有無歪斜;A(Arm)手臂:雙臂平舉,觀察是否有一只手無力垂落;S(Speech)講話:是否口 齒 不 清 或 無 法 言 語 ;T (Time)時間:發生上述癥狀,應第一時間送往醫院,錯過這個時間窗,患者就錯失血管再通的機會。“FAST”原則也可總結為簡單的口訣:言語含糊嘴角歪,胳膊不抬奔醫院,便于記憶。

臨床上很多的患者癥狀比較典型,但也有一些發病隱蔽,只有單純的頭暈,需要很有經驗的神經科醫生通過特殊查體才能發現。此外,除了老年人群,年輕人也可能發生腦卒中。熬夜等不良生活方式,是造成青年人群腦卒中發作的重要原因之一。“臨床上見過20多歲的胖小伙,凌晨2點還在打網游,打著打著發現手沒力了,還想揉一揉繼續,打著打著手根本使不上力才送到醫院,發現是卒中后接受了溶栓治療。”

為了讓更多人,包括年輕人群也能了解腦卒中急救中黃金4.5小時的重要性,鮑歡持續堅持走進社區、學校、辦公大樓,宣教腦卒中科普知識。“我兒子讀初中,我曾到他的學校做過腦卒中的科普宣教,現在他也會模擬演示腦卒中發作時的癥狀,幫我一起介紹。”鮑歡希望能從周圍的人開始,多一個了解,便多一個人獲救。

“對于大眾而言,周圍發生疑似腦卒中情況時,應立即撥打120,讓患者平躺,準備醫保卡和所有以往就醫記錄,等待急救人員到來。120接線員在腦卒中急救過程中是首當其沖的第一環,他們可以指導患者家屬在等待時采取正確的措施,而不是盲目給患者掐人中、喝糖水等。”參與者們積極的反饋,也讓鮑歡感到很欣慰。更多年輕人了解,不僅能關注自身的健康,還可以影響周圍的親友長輩。

建立急性缺血性卒中急救模式

“我曾經算過,1個急性缺血性卒中的患者,通常從到院到接受到有效治療,需要13個步驟、22個醫院相關人員、130多分鐘時間,才能獲得相對明確的診斷,接受到有效的治療。這個標準是不夠的,急性缺血性卒中DNT時間應不超過60分鐘,(door-to-needle time,即患者從到達醫院門口就診至靜脈溶栓的時間)。”從130多分鐘壓縮到60分鐘,怎么能做到,這是鮑歡所思考的。

“從2013年起,逐步建立我們急性缺血性卒中急救模式,縮短掉登記、喊號等排隊時間,急診 CT 現在就設立在急診診室的對面。”通過急診科、神經內科、影像科、檢驗科的多科室合作,把就診過程中遇到的13個人縮減到4個人。“患者到達醫院后遇見4個人:急診護士、急診醫生、CT 醫生、化驗醫生,4個流程走下來,每人都被規定在十幾分鐘內解決患者的問題,使 DNT 時間得到了有效的控制。”

院前和院內急救的一體化,也幫助極大地縮短了 DNT 時間。“我們和院前120急救人員合作,院前120急救人員識別可能有卒中患者時,會提前預警給醫院,醫院的護士就站在門口等待,患者一到,就會由急診護士帶領完成之后所有的治療。”目前,東方醫院南院的 DNT 時間是平均35分鐘,包括做 CT、驗血、做心電圖的時間在內。

“我們未來的目標,是控制在30分鐘以內,其中還需要很多部門和科室的參與,包括院前,特別是希望更多大眾能及早發現和識別腦卒中。”鮑歡所在醫院的急診診室門口都貼有告知:發病4.5小時以內的急性卒中患者,請立即聯系急診護士。急診診室內多種科普宣教的張貼,無不體現了整個醫院與腦卒中這一疾病戰斗中挽救患者的決心。鮑歡發現,通過完善整個急救流程,一個醫生可以實現為更多患者服務。

成為與患者有共同目標的戰友

有共同目標的戰友,鮑歡這樣形容她和患者們的關系。“我和患者的共同目標是戰勝疾病,我會幫助他們分析病情,充 分 了 解 治 療 的 風 險 和 獲益。”雖然和家屬親友的感性關懷不完全相同,但這種為患者考慮的客觀和專業,同樣贏得了患者和家屬的信任。“患者們都很淳樸,有一位老人在康復后逢年過節都會做些小吃送來,讓我很受感動。”

“一位腦卒中患者能否得到良好預后,取決于‘天時、地利、人和’。‘天時’是指在發病4.5小時以內,‘地利’是指良好的流程模式,‘人和’是指醫患之間的配合。希望能有更多人可以識別卒中癥狀,能知道4.5小時的概念,選擇到有溶栓資質的醫院接受治療。”腦卒中患者在溶栓后,還需要配合醫生積極治療,堅持隨訪,養成健康的生活方式,以避免發生再中風。

談到對于腦卒中未來診療的期盼,鮑歡表示,希望未來可以有更多人對腦卒中患者早期識別,給予更多的關愛,在各種公共場合時有患者急性發作時都能得到有效治療。

同濟大學附屬東方醫院神經內科副主任醫師、腦卒中中心副主任。中國卒中學會青年學會理事、中國研究型醫院學會腦血管病學青年委員會委員、上海市腦卒中學會流行病學與預防診治學組副組長,上海市神經病學分會神經免疫學會委員 ,上海市浦東新區醫學會神經內科分會秘書長。美國心臟學會(AHA) BLS、ACLS主任導師。《中華腦血管病雜志》、《中華老年心腦血管疾病雜志》編委

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